Классификация лучевых повреждений

1. Ранее лучевое поражение — острый лучевой гастрит и энтероколит.2. Позднее лучевое поражение — хронический лучевой гастрит и энтероколит.

Классификация лучевых повреждений кишечника (Бардычев М.С., Цыб А.Ф.)

1. По срокам:- ранние;- поздние.

2. По локализации:- ректиты;- ректосигмоидиты;- энтероколиты.

3. По характеру патологического процесса:- катаральные;- эрозивно-десквамативные;- инфильтративно-язвенные;- некрозы стенки кишки.

4. Осложненные формы:- ректовагинальные, ректовезикальные свищи;- рубцовые стенозы кишки.

1. Ранние.

2.1 Внутренние (свойственные) — ограничены кишечной стенкой и являются непосредственным результатом прямого радиационного поражения слизистой оболочки, которая становится зернистой, кровоточащей и эрозированной. В некоторых случаях единственным визуальным проявлением выступает кровоточивость слизистой.

2.2 Внешние (несвойственные) проявления лучевого поражения — генерализованный тромбоз тазовых сосудов, с последующим фиброзом и хронической грануляционной реакцией.

Лучевой ректит лечится медикаментозно. Лечебная терапия включает:

• применение антибактериальных и антигистаминных лекарственных средств;
• проведение местных противовоспалительных мероприятий;
• употребление витаминных комплексов.

• клизмы с ромашковым настоем или раствором колларгола;
• микроклизмы с рыбьим жиром;
• ректальные свечи с облепиховым маслом;
• сидячие ванные с применением перманганата калия;
• теплый душ на область промежности;
• питье травяного отвара донника;
• кишечные промывания с раствором серебра или щелочных минеральных вод.

При лечении постлучевого ректита рекомендуется правильно питаться. Необходимо избегать острую, соленую пищу, алкогольные напитки, сладости и увеличить питьевой режим. Если на фоне лучевого ректита формируются свищи, происходит рубцовое сужение кишечника, используются хирургические способы ликвидации патологии.

Лечение лучевого проктита направлено на уменьшение негативного влияния ионизирующего излучения на организм.

Курс лечения организуется по следующей схеме:

• соблюдение лечебного режима;
• гигиенические мероприятия;
• медикаментозное лечение.

На начальной фазе заболевания лечение можно организовать амбулаторно, при тяжелой форме болезни возникает необходимость в стационарном лечении под контролем врачей.

Назначаются витамины В и С, антигистаминные препараты, препараты, обладающие сульфаниламидной и глюкокортикоидной активностью, которые способствуют уменьшению вредного воздействия радиационного изучения, снижению выраженности неприятной симптоматики. При наличии сильных воспалительных процессов и инфекционного поражения назначают противовоспалительные и антибактериальные препараты. При использовании антибиотиков, обязателен прием иммуностимулирующих препаратов, для предупреждения развития кишечного и желудочного грибка.

Проводится местная терапия, под которой подразумевается полное очищение кишечника, что способствует устранению воспаления. Для этой цели используют растворы Коллагол и перманганат калия. В местную терапию входит и использование суппозиториев, с содержанием анестетиков, месалазина, глюкокортикостероидов.

Важны также проведение гигиенических мероприятий, к которым относятся клизмы. Процедуру проводят на основе специальных антисептических растворов. После снижения интенсивности очистительных процедур применяют сидячие ванны на основе слабого раствора марганцовки. Такие процедуры разрешается проводить после того, как заболевание из острой стадии переходит в обычную.

Специалистами рекомендуется проведение грязевых процедур. Лечебные грязи усиливают кровоток в месте воспаления, расширяют сосуды, регулируют свертывающие свойства крови и укрепляют иммунитет. Больным могут быть назначены ректальные тампоны, а также накладывание грязи на биологически активные зоны.

Возможно применение хирургического вмешательства при наличии свищей, или когда прямая кишка чрезмерно сужена. Цель операции — реконструкция кишечника.

Для лечения проктита, вызванного в результате радиационного облучения, применяют суппозитории:

• Проктоседил. Средство обладает антисептическими свойствами и представляет собой антибиотик местного действия. Закладывают свечи по 1 – 2 штуки в день, после акта дефекации. В тяжелых случаях процедуру может проводить специалист, для предупреждения развития внутренних кровотечений. Не рекомендуется применять при наличии грибковых инфекций, во время беременности и кормления грудью, в детском возрасте.
• Салофальк. Обладает противовоспалительным воздействием и разработан на основе месалазина. Применяется при лучевом проктите и для лечения злокачественных образований в зоне малого таза. Не разрешается применять суппозитории, если имеются проблемы с почками и печенью, при язвах кишечника и желудка, в период беременности. Курс лечения 1 — 2 недель, в день нужно использовать по 1 – 2 свечи.
• Пентаса. Способствуют уменьшению образования лейкотриенов и цитокининов, нейтрализует свободные радикалы, ингибирует хемотаксис лейкоцитов. Не допускается применение в период беременности и кормления грудью, при нарушениях функции почек и печени, при индивидуальной непереносимости активного компонента средства – сульфалазина, когда имеется риск аллергии к салицилатам. Применяют в день по 1 – 2 суппозитории.
• Асакол. Активным компонентом суппозитории является месалазин. Оказывает местное противовоспалительное действие. Применяют по 1 свечке три раза за день. Не рекомендуется использование при проблемах с почками, печенью, в пожилом и детском возрасте.

Для лечения лучевого проктита у детей и беременных используются глицериновые свечи.

Для ясного представления о стоящих перед радиологом трудностях и методах их преодоления необходимо рассмотреть целый ряд аспектов, связанных с воздействием ионизирующего излучения на нормальные ткани организма.

В целом существующие типы нормальных тканей подразделяются на, так называемые иерархические, или Н-типа (по начальной букве соответствующего английского термина) и гибкие (flexible) или F-типа. Первые четко различаются по характеру клеток — стволовые, фракции роста и постмитотические зрелые клетки.

Процессы в них идут быстро и они ответственны в основном за ранние лучевые повреждения. Классическим примером являются гемопоэтическая система, слизистые оболочки, эпителий тонкой кишки.

Ткани гибкого типа состоят из однородной популяции функциональных клеток, существенно не различающихся по пролифератинной активности, процессы обновления в ни идут медленно. Они (почки, печень, центральная нервная система) отвечают в основном на облучение с развитием поздних повреждений.

Поэтому и сегодня справедливым остается закон И. Бергонье-Л.Трибондо (1906), согласно которому наибольшей радиочувствительностью обладают часто и быстро делящиеся, с большой продолжительностью (разы митоза, менее дифференцированные с низкой функциональная активность клетки.

Если суммировать их особенности, то можно сказать следующее: они возникают во время курса облучения или спустя 3-9 недель и длительность латентного периода не зависит от агрессивности лечения; ранние повреждения в малой степени зависят от величины дозы за фракцию, а укорочение общего времени курса облучения ведет к возрастанию их частоты и степени тяжести. При этом они являются транзиторными и, как правило, быстро регрессируют, хотя могут служить предвестниками развития поздних повреждений.

Поздние лучевые повреждения возникают, в противоположность ранним, спустя три и более месяцев, обычно в интервале 0,5-5 лет. Для них характерны четкая корреляция с величиной поглощенной дозы за фракцию, а общее время лечения не является существенным.

Ранние реакции могут быть общими и местными, поздние — чаще местными. Поздние повреждения являются необратимыми и хотя могут развиваться компенсаторные механизмы, необходима реабилитация таких больных или специальное лечение.

Следует всегда помнить, что первоочередная задача радиолога — профилактика поздних лучевых повреждений, которые могут быть более тягостными, чем основное онкологическое заболевание (например, ректовагинальные и ректовезикальные свищи, остеорадионекроз, поперечный миелит и др.).

С радиобиологических позиций необходимо осуществлять целый комплекс мероприятий, которые включают в себя рациональный выбор дозы и ее распределения во времени, использование радиомодификаторов (сенсибилизаторов и протекторов), а также разработку обоснованных схем химиолучевого лечения с учетом фазоспецифичности препаратов. По всем этим направлениям ведутся активные исследования.

Прежде всего, важно помнить, что стандартные значения толерантных поглощенных доз для различных органов и тканей являются весьма приблизительным ориентиром при планировании лучевой терапии (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Толерантные дозы гамма-излучения для различных органов и тканей при фракционировании дозы по 2 Гр 5 раз в неделю .

Необходимо также учитывать индивидуальный ответ облученных тканей, который может в некоторых случаях различаться в десятки раз. Без преувеличения можно назвать искусством подведение необходимых туморицидных доз с максимальным щажением нормальных органов и тканей.